性别

民族

政治

面貌

所受

处分

处分

文号

处分

时间

学生

电话

家长

电话

家庭住址

学生

本人

申请

（注：写明符合撤销纪律处分的条件，可附后。）

班级

鉴定

       签字：

                        年   月   日

班导师

意见

      签字：

                        年   月   日

辅导员

意见

      签字：

                        年   月   日

公司

意见

               签字（公章）：

                        年   月   日